Zmiany w ubezpieczeniach zdrowotnych - jak działa eWUŚ?

System eWUŚ funkcjonuje od tygodni, ale zmiany dotyczą także m.in. zasad zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny. Na co trzeba zwrócić najpilniejszą uwagę? Co zrobić, gdy np. eWUŚ odmówi nam prawa do świadczeń, chociaż jesteśmy ubezpieczeni? Największą zmianą, jaka bez wątpienia spotkała pacjentów w 2013 roku, było wejście w życie systemu eWUŚ. Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców, bo tak brzmi pełna nazwa, ma uwolnić pacjentów od konieczności ,,papierkowej" weryfikacji swojego prawa do opieki zdrowotnej. Od 1 stycznia cała procedura odbywa się elektronicznie. Konieczne jest jedynie podanie numeru PESEL i potwierdzenie go poprzez okazanie aktualnego dokumentu. To wystarczy, aby personel placówki medycznej mógł sprawdzić, czy danej osobie przysługuje prawo do bezpłatnego leczenia.

Zielone światło w eWUŚ oznacza uznanie przez system naszego prawa do świadczeń. Czerwone stanowi natomiast odmowę. W tym drugim przypadku można ,,podeprzeć" się tradycyjnymi dokumentami, np. legitymacją ubezpieczeniową. Może się bowiem zdarzyć, iż przyczyną negatywnej decyzji systemu będzie np. nieprawidłowe zgłoszenie do ubezpieczenia przez płatnika.

Polecamy: Ułatwienia dla matek, skorzystają też pracodawcy

Drugim wyjściem jest złożenie specjalnego pisemnego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń. Wówczas placówka otrzyma z Narodowego Funduszu Zdrowia refundację udzielonych pacjentowi usług.

Trzeba pamiętać, że wprowadzono też nowe przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny. Jak wiadomo, osoba ubezpieczona ma obowiązek zgłoszenia do niego członków swojej rodziny, którzy nie posiadają do ubezpieczenia własnego ,,tytułu". Osoby uważane za członków rodziny, dla celów ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy to: małżonek/małżonka; wstępni, czyli rodzice, dziadkowie, pradziadkowie, którzy tworzą wraz z ubezpieczonym wspólne gospodarstwo domowe; dziecko do ukończenia przez nie 18. roku życia lub 26. - jeśli kształci się dalej. Poprzez dziecko w rozumieniu ustawy uznaje się: dziecko własne, dziecko współmałżonka, dziecko obce, dla którego ustanowiono opieką prawną, w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka. Limit wieku przy zgłaszaniu do ubezpieczenia nie obowiązuje, gdy posiada ono orzeczenie o dużym stopniu niepełnosprawności lub inny równoznaczny dokument.

Zgodnie z nowymi przepisami, ubezpieczony musi powiadomić płatnika swoich składek o tym, że w jego rodzinie są osoby, które należy zgłosić do ubezpieczenia. Przykładowo, pracownik zatrudniony w firmie przekazuje niezbędne informację swemu szefowi. Na dokonanie zgłoszenia, zainteresowany ma 7 dni od momentu pojawienia się uzasadniających je przesłanek. Przekroczenie tego terminu grozi grzywną.

Pojawiły się także przepisy dotyczące kwestii utraty ubezpieczenia. Osoba, która nie będzie posiadać prawa do świadczeń, podlega ,,wyrejestrowaniu z niego wraz z członkami rodziny". Nowe obowiązki ciążą też na ubezpieczonym, jeśli wobec posiadanych przez niego członków rodziny przestaną obowiązywać przesłanki do posiadania ubezpieczenia. Należy wówczas powiadomić płatnika składek o nowym stanie faktycznym. Termin w tym wypadku wynosi także 7 dni, a formalnego wyrejestrowania dokonuje podmiot, który uprzednio dokonał zgłoszenia.

Nie wszyscy mają ten przywilej, że zostają zatrudnieni na podstawie umowy o pracę. Część ludzi, szczególnie w obecnej sytuacji gospodarczej, musi się godzić na umowy cywilnoprawne. W tym przypadku sytuacja pracownika jest gorsza.

Coraz częściej pracodawcy oferują umowy o dzieło. Osoba, która świadczy usługi na tej podstawie, nie ma odprowadzonych składek na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku, gdy jest to jej jedyne źródło dochodu. Jeśli zaś taka umowa zostaje podpisana między pracownikiem na etacie a jego pracodawcą, rodzi to konieczność odprowadzenia składek. Umowa o dzieło wyklucza także możliwość rejestracji w urzędzie pracy w celu uzyskania ubezpieczenia z tego źródła.

Obecnie toczą się konsultacje społeczne na temat wprowadzenia obowiązku odprowadzania składek przy umowie o dzieło. Zwolennikami takiego rozwiązania są przede wszystkim związki zawodowe. Po drugiej stronie stoją organizacje pracodawców, obawiające się wzrostu kosztów zatrudnienia pracowników.

Pracodawcy lubią zatrudniać pracowników w oparciu o umowę zlecenia. Coraz większa popularność tej metody wiąże się bowiem z możliwością redukcji kosztów pracy. Ubezpieczenie zdrowotne jest tutaj sprawą dosyć skomplikowaną, a obowiązek odprowadzania składek w tym zakresie zależy od sytuacji życiowej zatrudnionego.

Ubezpieczeniu nie podlegają w tym wypadku uczniowie lub studenci, którzy nie ukończyli 26. roku życia, a także emeryci i renciści. Ich ubezpieczenie pochodzi bowiem z zupełnie innego tytułu.

Inne osoby zatrudnione na tej podstawie posiadają prawo do opieki zdrowotnej, a składki na ubezpieczenie musi odprowadzać pracodawca. Oznacza to, że mamy zapewnione leczenie w ramach NFZ, możemy się leczyć w szpitalach czy przychodniach. Jednak ubezpieczenie chorobowe jest już dobrowolne, a niewiele osób decyduje się na jego wykupienie. Brak ,,chorobowego" oznacza, że przez czas choroby nie otrzymamy zasiłku z ZUS ani wypłaty od pracodawcy. Nic też nie da, jeśli ubezpieczymy się już po zachorowaniu. Prawo do zasiłku uzyskuje się dopiero po upływie 3 miesięcy od ubezpieczenia.

Trzeba też pamiętać o zasadach wystawiania zwolnień lekarskich, czyli swoistego usprawiedliwienia nieobecności w pracy. Z reguły wypisywane są one od dnia wizyty w przychodni lub następnego dnia, chyba że lekarz uzna, iż pacjent był niezdolny do pracy już wcześniej. Wówczas zwolnienie może objąć maksymalnie 3 dni przed badaniem. Zwolnienie, które jest podstawą wypłacania zasiłku chorobowego, wydawane jest w 3 egzemplarzach: I czerwona kopia - dla ZUS, II zielona kopia - dla pacjenta, III czarna kopia - dla lekarza.

Obowiązkiem osoby, która je otrzymała, jest przekazanie informacji na ten temat pracodawcy. Jest na to czas nie dłużej niż do drugiego dnia nieobecności w miejscu pracy, chyba że uniemożliwia to stan zdrowia lub sytuacja życiowa, np. brak bliskich, którzy mogliby powiadomić pracodawcę. Zwolnienie lekarskie musimy dostarczyć szefowi w ciągu tygodnia. Spóźnienie w tym zakresie jest bardzo kosztowne, gdyż może skutkować obniżeniem zasiłku chorobowego nawet o 25 proc.

Od przyszłego roku zwolnienia lekarskie czekają duże zmiany, między innymi w zakresie sposobu ich wystawiania. Zamiast tradycyjnych druków tzw. L4 lekarze będą mogli korzystać ze specjalnych elektronicznych formularzy przesyłanych od razu do ZUS. Ułatwi to zadanie pracodawcom, którzy z łatwością sprawdzą, czy nieobecny pracownik rzeczywiście ma problemy ze zdrowiem. Z badań wynika bowiem, że 10 proc. osób przebywających na zwolnieniu jest w tym czasie zdolnych do pracy. Korzyści będą mieli także chorujący. Odpadnie im bowiem konieczność dowożenia zwolnienia do firmy. Wszystko odbędzie się drogą elektroniczną. Mimo wprowadzenia elektronicznych formularzy, lekarze będą mieli prawo jeszcze przez jakiś czas korzystać z papierowych druków.

Krzysztof Kołaski /AK.WP.PL

Jesteś bezrobotny? Sprawdź najnowsze oferty pracy!